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L’IPERTENSIONE ARTERIOSA: POSSIAMO DIFENDERCI?

Pubblicato da in Salute e Società ·
Tags: ipertensionearteriosacauserimedicure
Lo stile di vita dell’uomo moderno, diviso nel molteplice delle attività quotidiane, compresso e stressato da ritmi serrati scanditi impietosamente dall’orologio, indisciplinato nei comportamenti che spesso determinano alimentazioni scorrette, attività fisica incoerente e ritmi circadiani inverosimili, ha finito per renderci schiavi degli eventi esasperando l’annoso problema di quella che nel gergo viene chiamata “pressione alta”.
L’ipertensione arteriosa (chiamiamola con il suo vero nome) rappresenta la più comune ragione di accesso all’ambulatorio del medico e la principale causa di prescrizione di farmaci. La National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), condotta dal 2005 al 2008, ha stimato che gli adulti ipertesi negli Stati Uniti sono compresi tra il 29% ed il 31% della popolazione: numericamente questo vuol dire che per 76,4 milioni circa di americani di età superiore ai 20 anni, i valori medi di pressione arteriosa sistolica o diastolica si mantengono al di sopra del range di variabilità fisiologica. Il dato è destinato ad ampliarsi ulteriormente nel futuro prossimo visti l’innalzamento dell’età media ed il marcato aumento della fascia di popolazione obesa (la correlazione esistente tra peso corporeo ed ipertensione è strettissima).
Quando si può parlare di Ipertensione Arteriosa? Le Linee Guida ESH/ESC del 2013 vengono in nostro soccorso dissipando ogni dubbio in termini di classificazione e definendo i valori soglia che rendono più agevole sia l’inquadramento dell’ipertensione che l’approccio terapeutico. Viene, dunque, riconosciuta come Pressione Arteriosa Ottimale quella con valori di sistolica <120 mmHg e valori di diastolica <80 mmHg; come Pressione Arteriosa Normale per valori di sistolica tra 120-129 mmHg e/o diastolica tra 80-84 mmHg; come Pressione Arteriosa Normale-Alta per valori di sistolica tra 130-139 mmHg e/o diastolica tra 85-89 mmHg. Sopra i 140 mmHg di sistolica e/o i 90 mmHg di diastolica si parla di Ipertensione (per la classificazione dell’ipertensione arteriosa di primo grado, secondo grado e terzo grado si rimanda alla Tabella 1, tratta dalle Linee Guida ESH/ESC 2013). Inoltre, per ottenere una misurazione della pressione arteriosa quanto più attendibile e corretta possibile, è bene ricordare alcuni piccoli accorgimenti:
  • lasciare il paziente seduto per 3-5 minuti prima di iniziare la procedura di rilevazione pressoria;
  • eseguire almeno due misurazioni intervallate da 1-2 minuti;
  • usare un bracciale di dimensioni standard (12-13 cm di altezza e 35 cm di lunghezza); disporre di bracciali più grandi o più piccoli nel caso rispettivamente di soggetti obesi o magri;
  • posizionare il bracciale a livello del cuore qualunque sia la posizione del paziente;
  • usare le fasi I e V (scomparsa dei toni di Korotkoff) per identificare rispettivamente la pressione sistolica e diastolica.
Subdola ed infida, l’ipertensione si è guadagnata l’appellativo di “killer silenzioso” in quanto nella maggior parte dei casi colpisce senza dare avvisaglie della sua presenza o fastidi particolari pur essendo foriera di complicanze d’organo temibili quali l’insufficienza renale, lo stroke, l’ipertrofia ventricolare sinistra, l’infarto del miocardio, lo scompenso cardiaco sinistro o destro.
Sebbene solo nel 5% dei casi (ipertensione arteriosa secondaria) sia possibile trovare una etiologia precisa correlata secondo un nesso di causalità (ipertensione nefrovascolare, iperaldosteronismo primitivo, feocromocitoma…) per quanto riguarda le ipertensioni primitive (o essenziali, che riguardano il restante 95% dei casi) pur non riuscendo a trovare una etiologia chiara, è possibile identificare dei fattori di rischio. Questi è bene conoscerli per tenerli nella giusta considerazione. Alcuni sono immodificabili e dunque possiamo solo prenderne atto per fornire il giusto caveat al paziente, spronandolo a limitare quelli su cui ha possibilità di azione. Tra i fattori di rischio immodificabili ritroviamo:
  • L’età. L'avanzare dell'età è associata ad un aumento della pressione sanguigna (in particolare della pressione sistolica) e ad una maggiore incidenza di ipertensione.
  • La familiarità. L'ipertensione è circa due volte più comune nei soggetti che hanno uno o due genitori ipertesi e diversi studi epidemiologici (Essential hypertension; Staessen JA, Wang J, Bianchi G, Birkenhäger WH; Lancet 2003; 361(9369):1629. Blood pressure change and risk of hypertension associated with parental hypertension: the Johns Hopkins Precursors Study; Wang NY, Young JH, Meoni LA, Ford DE, Erlinger TP, Klag MJ; Arch Intern Med. 2008;168(6):643) suggeriscono che i fattori genetici sono responsabili di circa il 30 per cento della variazione della pressione arteriosa nella popolazione.
  • La razza. L’ipertensione tende ad essere più comune, più grave, a manifestarsi più precocemente e ad essere associata a complicanze d’organo più severe nella razza nera.
  • I tratti della personalità. L'ipertensione si rivela essere più comune tra i soggetti con tratti della personalità peculiari, come ad esempio gli atteggiamenti ostili, impazienti, così come tra i soggetti con depressione.
Altri fattori di rischio sono modificabili e ciò vuol dire che il paziente ha la capacità di potere agire, disciplinando le proprie abitudini ed il proprio stile di vita. E proprio sui fattori di rischio modificabili verte la maggior parte delle energie del medico che si trasforma agli occhi del paziente, troppo spesso, in una forma di ingrato cerbero senza cuore, proibizionista e sadico:
  • L’obesità. L’importanza dell’associazione tra ipertensione ed obesità è stata dimostrata da una review tratta dal Framingham Heart Study. Il motivo fisiopatologico di tale associazione risiede nell’incremento, nei pazienti obesi, dell’output cardiaco e delle resistenze vascolari periferiche. Inoltre, nei pazienti obesi, si assiste ad una disregolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone che esita nell’incremento dei valori pressori medi. Ancora, nel paziente obeso, il dismetabolismo lipidico ed i meccanismi di insulino-resistenza portano alla sclerosi del patrimonio vascolare, acuendo la problematica ipertensiva. Infine, nei casi in cui si configura, la famigerata Sindrome da Apnea durante il Sonno rappresenta un fattore peggiorativo dell'ipertensione in pazienti obesi dove l'attivazione del sistema nervoso simpatico e l’aumento dei livelli di endotelina legati ai ripetuti episodi di ipossia sono ritenuti essere i veri colpevoli.
  • L’abuso di alcool. Sebbene il meccanismo fisiopatologico sotteso non sia del tutto lineare, diversi studi riportati in letteratura (valga per tutti Alcohol consumption and the incidence of hypertension: The Atherosclerosis Risk in Communities Study; Fuchs FD, Chambless LE, Whelton PK, Nieto FJ, Heiss G; Hypertension. 2001;37(5):1242) mostrano l’associazione tra l’eccessivo introito di alcool e l’ipertensione. I pazienti che ingeriscono più di due drinks al giorno (ricordiamo che il drink è l’unità di misura alcolica, 1 drink equivale a 12-13 g di etanolo, 1 lattina di birra da 33 cc) presentano un rischio di incidenza di ipertensione da 1,5 a 2 volte superiore rispetto ai non-drinkers. Questo effetto è dose dipendente e si fa più marcato quando l’apporto supera i cinque drinks al giorno.
  • L’inattività fisica. L’attività fisica aerobica riesce ad abbassare la pressione arteriosa da 5 a 15 mmHg nei pazienti con ipertensione essenziale, anche se tale effetto non appare così marcato nei soggetti più anziani. Gli effetti antipertensivi dell’esercizio fisico aerobico a lungo termine sono da ricercare nella riduzione dell’attività simpatica e nel miglioramento della funzione endoteliale.
  • La dieta ricca di sale. Nemo propheta in patria… non c’è un medico che, parlando al paziente iperteso, non inizi con il sermone sulla riduzione dell’introito di sale. Piaga e supplizio di ogni paziente in terapia, sconforto di chi prepara i pasti, ossessione delirante di chi formula un invito a cena… in verità il nostro organismo, nella norma, non ha la necessità del sale aggiunto. La consuetudine di abbondare con il sale in cucina, per rendere più sapide le pietanze è retaggio della nostra storia passata. Soprattutto nei paesi del Sud Italia, per far fronte ai periodi di magra, si era soliti produrre le conserve che necessitavano, per durare a lungo, di essere trattate con il sale. Giacché i cibi così conservati tendevano a cambiare di sapore, si usava condire tutto con abbondanti dosi di peperoncino. È questo il motivo per cui - in alcune regioni più che in altre - si è solito mangiare salato e piccante. Ed oggi come nel 1800 il primo approccio consiste proprio nella restrizione di sodio nella dieta. I meccanismi (espansione volemica, interferenza con i cotrasportatori ed i canali del sodio), con i quali il sodio agisce sono diversi ed esulano da questo contesto. Il quantitativo di sodio che si consiglia di non eccedere è 2300 mg/die (1 cucchiaino!!).
Come comportarsi dunque? Data l’estrema semplicità di esecuzione dell’esame, essa viene registrata nel corso di qualsiasi visita medica.
L’approccio iniziale al paziente iperteso e quindi la gestione dell’ipertensione stessa si articola su più livelli: il primo step mira a confermare la diagnosi di ipertensione vera distinguendola dai casi di ipertensione da camice bianco (in tal caso è ragionevole il Monitoraggio Ambulatoriale della pressione delle 24 ore), ad identificare le cause di ipertensione secondaria e a valutare il rischio cardiovascolare. Quindi il medico procede con la raccolta dell’anamnesi (nella storia clinica andrà a ricercare quei fattori precipitanti tra cui l’abuso di farmaci, il consumo di alcol e la presenza di altri fattori di rischio modificabili sui quali accanirsi nel tentativo di limitarli, la durata dell’ipertensione, i precedenti tentativi di trattamento) e con la raccolta dell’anamnesi familiare. Si prosegue, dunque, con l’esame obiettivo (per l’identificazione del danno d’organo e delle condizioni cliniche associate), gli esami di laboratorio per la valutazione della funzionalità renale e dei fattori che danneggiano i vasi (creatinina, azotemia, elettroliti sierici ed urinari, proteinuria delle 24 ore, colesterolo, glicemia) ed ulteriori test diagnostici per lo screening delle complicanze macro-microvascolari (fundus oculi, ecocolordoppler dei vasi sovraortici, ecografia addome, elettrocardiogramma ed ecocardiogramma per la valutazione dell’ipertrofia del setto). Infine, il medico, profila la terapia sulla base dei dati in suo possesso e del fenotipo del paziente che ha davanti, al fine di ottenere la migliore risposta possibile ed una terapia quanto più adeguata alle esigenze del paziente.
 È possibile, dunque, difendersi dall’ipertensione arteriosa? Alla luce di quanto esposto finora, possiamo dire che esistono diverse frecce al nostro arco, disciplinari e terapeutiche che, se bene integrate, possono costituire la prima linea difensiva nei confronti del killer silenzioso. Il riconoscimento tempestivo del problema e – ove possibile – la risoluzione della causa, riduce il rischio di morbilità e di complicanze d’organo. Dal punto di vista strettamente nefrologico, nella valutazione preliminare del paziente (oltre alla demonizzazione del sale aggiunto) viene tenuto in altissima considerazione lo stato dei volumi, nella consapevolezza che l’espansione volemica rappresenta per una grossa fetta di popolazione (i pazienti dializzati ad esempio) una causa pericolosa di ipertensione. Se non opportunamente corretta con l’ultrafiltrazione, tale condizione potrebbe degenerare nel drammatico edema polmonare. Per tale motivo le valutazioni nefrologiche vengono spesso completate da esami apparentemente poco pertinenti quali la bioimpedenziometria e l’ecografia della vena cava.


Dr. Concetto Sessa - Specialista in Nefrologia,
Direttore Tecnico Sanitario Servizio Nefrodialitico TIKE


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